DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Poltekun
Jl. Raya Kudus - Jepara No.Km .6, Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Alamat :
TES KONTEN
Perempuan
KUDUS
1995-05-09
434353454433
Islam
09173734974
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
AYAHH
MAMA
GA TAU
G ATAU
08374848593345
08937438734
GA TAU
GA TAU
S3 Sederajat
S3 Sederajat
Rektor
