DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Poltekun

Jl. Raya Kudus - Jepara No.Km .6, Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

WEWR3

Perempuan

EWRWER

1996-01-02

WERERE

Kristen

353543

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

354235

24324

 

242314

23423523

 

2324

342342343

 

2323

3423423

 

SMP Sederajat

S2 Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( 354235 )

*PMB Poltekun 2023 / 2024