DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Poltekun
Jl. Raya Kudus - Jepara No.Km .6, Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NIK :
6. Agama :
7. Alamat :
Agnia Indah Laila Syifa
Perempuan
Kudus
2006-12-07
3319094708060003
Islam
085712162467
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Maryono
Masfiah
Kuwukan Rt03 Rw01, Kec.Dawe Kab.Kudus
Kuwukan Rt03 Rw01, Kec.Dawe Kab.Kudus
085876567855
085702674866
Buruh harian lepas
Ibu rumah tangga
SMP Sederajat
SMA Sederajat
Rektor
