DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Poltekun

Jl. Raya Kudus - Jepara No.Km .6, Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59316

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

Shofiyatun

Perempuan

Demak

2006-04-08

3321094804060005

Islam

085932227338

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Sarmidi

Sumiyati

 

Desa. Cangkring rembang Dkh. Kuwara'an Rt/Rw 01/06 Kec. Karanganyar Kab. Demak

Desa. Cangkring rembang Dkh. Kuwara'an Rt/Rw 01/06 Kec. Karanganyar Kab. Demak

 

085325421026

085325421026

 

Wiraswasta/kuli bangunan

Buruh pabrik

 

SMA Sederajat

SMP Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( Sarmidi )

*PMB Poltekun 2023 / 2024